大数据赋能,开启医保支付新局面

利用大数据技术,赋能医保、医院、第三方应用等健康医疗行政主管和服务机构,提升健康医疗服务供给质量与健康医疗行业治理能力,构建医疗服务新业态,不断增强百姓对于健康医疗服务的获得感和满意度,助力“健康中国”建设。

以自然语言处理、计算机视角、机器学习、深度学习等人工智能前沿技术为支撑,研发了医学影像识别、临床辅助决策、个性化治疗方案决策、 智能问诊等健康医疗人工智能产品。产品的应用将有效规范诊疗行为;提高审核效率,提高医保和医护人员的工作效率和管理水平;规范基金使用, 避免不必要的医保扣费;精确定位问题源头,精细化管理,降低医疗机构管理风险,提供实时监控、预警,促使医院向事前策略制定、 事中指标控制、事后策略调整转变。助力精准医疗、循证医学等现代医学理论的落地和应用,促进优质医疗资源普惠共享。

总体架构

主要功能

门诊大病审核

DRGs费用管理

终端信息建设

医保管理中心

医保信息传输

诊疗行为规范管理

医疗成本及绩效考核

数据统计及决策分析

医保实时(异地)结算与监督

方案优势

最大限度汇聚数据资源,满足已有的、乃至可预见的未来的医疗保障服务。

基于医疗保障的各类趋势分析促进医保政策出台和调整,释放数据红利。

独立的数据采集系统,不影响医疗机构现有系统的流程,实施快、兼容性强;采集系统屏蔽了医疗机构IT系统的复杂性,给医保管理机构提供统一的规范的数据。

采集系统获取第一手医疗收据,可快速响应决策,及时发现骗保并实施控制;可综合数据采集、网络交换、网络安全、防病毒、本地存储等多种功能。

构建个人画像,实现“匹配式”业务办理,推进精准推送医疗保障公共服务。

医保管理部门统一实施数据采集,保证数据的准确性避免数据欺诈;医保政策调控时保证系统可以快速统一响应变化。

采集机采用专业的医保接口系统,避免通用HIS接口程序的数据丢失问题。

实现与医保监管平台以及其他业务平台的数据共享。

主要特色

医保数据中台

建设数据采集汇聚、共享融合、组织处理、建模分析、影像智能分析、语义分析、管理治理和服务应用于一体的医保综合性数据能力平台,完成海量数据的存储、计算、分析、服务提供和价值变现等过程,提供检验结果确诊、病重用药建议、DRG决策、知识库等应用服务,构成医保核心数据能力,形成医保数据体系。

医保业务监管

面支撑新时代下医保业务监管要求,跳出依靠规则审核的单一监管逻辑,建立多元化、全方位、立体式的能够全面支撑医保基金监管要求的医保智能监管体系,构建医保基金运行监管、业务运行监测、内部风控管理立体监管体系,转向全面应用智能化技术的、覆盖医保基金各环节的、执法打击力量强大的、社会资源协同参与的新型医保监管体系。

医保宏观决策分析

依托医保数据中台,提高医疗保障业务关联筛查能力、预测预警能力、政策模拟能力、深度侦测能力,对特定的场景进行数据分析和科学建模,感知医疗保障各项政策执行情况、业务运行情况和变化情况、业务关联变化情况等,为领导决策提供科学、准确、及时的依据。

医保信用体系

建设信用评价体系,促进两定机构、医保医师、参保人群、供应商等医保参与方的行为规范,利用大数据建立个人医保画像,实现从出生、少儿、大学生、职工、失业、退休等不同年龄阶段的个人医保档案,构建括基本信息、绑定信息、参保档案、个人账户、诚信档案、商保档案、就医档案、健康档案等精准智慧医保服务。

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